醫院會診邀請函
醫院
我院 科患者 由於以下原因：
□1、患者要求 □2、患者病情需要，特邀貴院專家到我院會診
| 邀請專家 | 科室 | 姓名 | ||
| 專業 | 職稱 | |||
| 聯繫電話 | ||||
| 患者病歷摘要 | 姓名 性別 年齡 | |||
| 診斷 | ||||
| 病情簡介診治經過 | | |||
| 會診 | 目的 | □明確診斷; □指導治療; □會診手術 | ||
| 時間 | 費用 | |||
| 聯繫人 | 電話 | |||
| 患者(家屬)意見： 簽字： 年 月 日 | ||||
| 主管醫師簽字： 科室主任簽字： 年 月 日 | 主管領導簽字： | |||
| 醫務科蓋章： | ||||
| 電話： | ||||
1、本申請表一式2份，科室一份，報醫務科備案一份。2、申請需要取得患者(家屬)同意同方可使用，如爲患者代理人的需另附一張委託書。