_________（以下簡稱甲方）與_________（以下簡稱乙方），雙方當事人，簽訂以下終身定期金協議。
第一條 債務人乙方，由甲方取得人民幣_______元，並同意按第二條以下規定，在受款者_______，有生之年，付予終身定期金
第二條 債務人乙方直到受款人_________死亡爲止，每月月底須付予受款者_________元，交款地點訂於債務人乙方的宅邸。但本協議成立的當月，及協議終止的月份日數，若未滿一個月時，則該款項須按日數的'多寡，摺合付給。
第三條 債務人乙方若未按月付款，甲方可立即解除協議，並對第一條所記的本金要求，以每年五分之利息，連本帶利全數收回。此時，_________所受的金額，當由上述本利中扣除。
本協議一式二份，雙方當事人各、執一份爲憑。
甲方（簽字）：_________ 乙方（簽字）：_________
住址：_________________ 住址：_________________
身份證統一號碼：_______ 身份證統一號碼：_______
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_____________ 簽訂地點：_____________
附件 定期金協議解除通知書
根據______年_____月_____日，本人與________所簽訂的終身定期金協議書所載，________須於每月月底將付予 _______市_______區_______號某人的人民幣_________元攜至本人住所，當面點交。但_______於______ 年______月起，已未能履行此債務，故本人依法解除本終身定期金協議。同時要求_________根據上述協議所記的違約賠損償金，及上記本金，扣除前記定期金債權人_________已收到的定期金金額_________元，及此款的利息外，當全數償還。特此爲告。
本人（簽字）：_________ 定期金債務人（簽字）：________
住址：_________________ 住址：________________________
身份證統一號碼：_______ 身份證統一號碼：______________
_________年____月____日 _________年________月_______日
