經與X班學生XXX同學之家長共同協商，達成以下協議：
因XXX同學在校期間，不服從學校的管理，多次違反學校的.管理規定，班主任多次做該同學的思想工作，仍不知悔改。現該同學之家長到校與班主任對學生進行思想溝通，該同學仍堅持退學，經校方研究同意其退學。
現該同學之家長到校提出自動退學申請，學校也同意其意見，即從日起，XXX同學退學後，不屬於學校的學籍管理，對其該同學的學習，生活，安全等一切責任皆由該同學及家長自負，學校不承擔任何責任。
注：凡自動退學的學生所交的學雜費一律不退。
特立此協議爲據
立出協議方：XXXX學校
校方代表：XXX
同學之家長：XXX
班主任：XXX
XXXX年XX月XX日