甲 方：
身份證號碼：
住 址：
聯繫電話：
乙 方：
身份證號碼：
住 址：
聯繫電話：
交通事故基本事實及雙方責任：
年 月 日 時 分，甲方 駕駛的 與乙方 駕駛的 在 路段發生相撞導致交通事故，造成乙方 受傷，車輛損害。經 市公安局交通警察支隊 大隊第 號《交通事故認定書》認定：雙方負 責任。
經甲、乙雙方充分協商一致達成如下協議：
一、甲方 自願賠償給乙方 各項損失共計人民幣 元(包括已經支付的 元)。
二、第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、本協議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩餘的 元。
四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、本協議自雙方當事人簽名按印後生效。
六、本協議一式二份雙方各存一份。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
道路交通事故賠償項目的賠償標準：
人身損害賠償解釋》在賠償項目方面和賠償標準方面貫徹了全面賠償的原則。其中賠償項目方面增加了康復費、後續治療費兩項，並用“殘疾賠償金”代替“殘疾者生活補助費”。具體體現在《人身損害賠償解釋》第17條、第18條的規定：
(一)受害人遭受人身損害的賠償項目包括：醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費。
(二)受害人因傷致殘的賠償項目除第1項外還包括：殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、後續治療費。
(三)受害人死亡的賠償項目包括：除第1項費用外，還包括賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。
(四)受害人或者死者近親屬遭受精神損害的慰撫金。
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時間
地點
天氣
當事人姓名
駕駛證號及身份證住址
機動車牌號
車型
a:
b:
事故形態: