住所地:__________
法定代表人姓名:__________ 職務:__________
受委託人姓名:__________
工作單位:__________
聯繫電話:__________
受委託人姓名:__________
工作單位:__________
聯繫電話:__________
現委託 在我單位(注:若爲自然人,則改爲“我”)與 糾紛一案中,作爲我方的.委託代理人。委託權限如下:(注:根據案件的類型和階段選用)
1、代爲參加(訴訟、仲裁、執行、複議、聽證等)活動;
2、代爲承認、變更或放棄(訴訟、仲裁、執行、複議、聽政等)請求(該項權限用於代理一審原告、二審上訴人、再審申訴人、仲裁申請人、執行申請人、複議申請人、聽政申請人等);
委託單位(注:若爲自然人,則改爲“委託人”):
法定代表人:__________
_____年_____月_____日