委託人：姓名_____ _ ____ 學號__ ______ _______
身份證號___________________________________
受託人：姓名_____ _____ 學號__ ____ _ _______
身份證號___________________________________
委託理由說明(詳細說明)：
(附：委託人與受託人身份證複印件各一份)
本人 (委託人)承諾委託 (受託人)領取本人的.畢業證、學位證等一系列證件並辦理相關離校手續，其間出現的一切法律與事實問題，由本人和受託人共同承擔，特此聲明!
委託人簽名：_______________________________
受託人簽名：_______________________________
_______年_______月_______日