委託人（房屋徵收部門）：______________
地址：_____________________
法定代表人：______________
聯繫方式：_____________________
受託人（房屋徵收實施單位）：______________
地址：_____________________
法定代表人：_____________________
聯繫方式：_____________________
依據《國有土地上房屋徵收與補償條例》第五條第一款之規定，委託人將職權範圍內徵收工作中下列事項委託受託人：
一、進行調查、登記，具體包括：
1、徵收補償方案編制前，對徵收範圍內房屋現狀進行調查、登記；
2、向相關部門調取被徵收範圍內房屋的土地、規劃、房產等手續；
3、向民政部門、街道辦事處（居委會）、社區調取被徵收人是否符合住房保障條件情況；
4、___________________________________；
5、___________________________________。
二、擬定徵收補償方案：
1、委託房地產價格評估機構對被徵收房屋價值進行預評估並提供相關材料；
2、確定擬徵收房屋搬遷補償、臨時安置補償、停產停業損失補償的`標準；
3、確定擬徵收範圍內符合住房保障條件的戶數；
4、___________________________________；
5、___________________________________。
三、進行房屋徵收與補償政策的宣傳、解釋，就徵收補償的具體問題和被徵收人協商。
四、組織被徵收補償方案進行徵求意見、聽證、論證、公示以及組織被徵收人搬遷，委託建築施工企業對被徵收房屋予以拆除。
五、___________________________________。
委託人對受託人在委託範圍內實施的行爲負責監督，並對委託人在委託範圍內的行爲後果承擔法律責任。
委託人（公章）：______________受託人（公章）：______________
法定代表人：______________法定代表人：______________
時間：_______年_____月____日時間：_______年_____月____日