___________________醫院:
我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫。爲覈實我的`患病情況，特委託xx-xxx-xx到貴院申請複印如下病歷資料（選擇的打“√”）：
1、門診（急診）病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報告
5、 手術記錄
6、醫囑單
7、化驗單
8、醫學影像檢查資料
特此委託,請貴院予支援配合。
委託人____________