委託單位名稱：______________住所地：______________
法定代表人（負責人）姓名：_______職務：______________
受委託人姓名：_______性別：_______
工作單位：______________住址：______________電話：______________
現委託_______在我單位與_______因_______糾紛一案中，作爲我方參加訴訟的'委託代理人。
委託權限如下：（特別授權的，須註明具體權限內容，如代爲承認、放棄、變更訴訟請求，代爲上訴等。）
委託單位：（蓋章）
法定代表人：_______（簽名或蓋章）
_______年____月____日
附：
代理人：______________
住址：______________
電話：______________
代理人：______________
住址：______________
電話：______________
注：
1、授權委託書須由委託人簽名或蓋章，並說明委託事項和權限方有效。訴訟代理人代爲承認、放棄或者變更訴訟請求、進行和解、提起反訴或者上訴，必須有被代理人的特別授權。
2、訴訟代理權限發生變更或解除，當事人應當書面告知人民法院，並由人民法院通知對方當事人。
3、此書一式二份，一份由委託人存查，一份由委託人交由受委託人遞交人民法院。