範本一
本人因______原因，無法親自來校領取。本人的學位證書和畢業證書等畢業材料，本人特委託_________(身份證號：__________)代領本人的畢業(學位)證書等畢業材料以及代辦本人離校相關程序。受委託人所代理領取行爲經本人授權，合法有效。代爲領取所產生之後果自負，因代領過程中所發生的畢業證書、檔案材料遺失等事項，責任自行承擔。
特此申明。
委託人姓名： 學號： 學院： 年級專業： 身份證號：
受委託人姓名： 身份證號： 家庭住址：
委託人簽字：_____ 受託人簽字：
_____年 _____月_____日 _____年_____月_____日
範本二
本人因 原因，無法親自來校領取本人的`學位證書和畢業證書等畢業材料，本人特委託_________(身份證號： )代領本人的畢業(學位)證書等畢業材料。受委託人所代理領取行爲經本人授權，合法有效。代爲領取所產生之後果自負，因代領過程中所發生的畢業證書、檔案材料遺失等事項，責任自行承擔。
特此申明。
委託人姓名：XXX
學 號：XXXXX
學 院：XXXX
年級專業：XX 級XXX
身份證號：XXXXXX
受委託人姓名：XXX
身份證號：XXXXXX
家庭住址：XXXXX
委託人簽字：XXX 受託人簽字：XXX
年 月 日 年 月 日
注：請委託人親自填寫空白處，並務必附上委託人和受委託人的身份證件複印在同一頁上的複印件一份。
附件：
委託人的身份證件正面複印件
委託人的身份證件背面複印件
受委託人的身份證件正面複印件
受委託人的身份證件正面複印件