在如今這個社會申請書在生活中的使用越來越廣泛，我們要注意申請書要求一事一議，內容要單純。到底應如何寫申請書呢？下面是關於索賠申請書（精選10篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
索賠申請書 篇1
索賠申請方資訊
發貨方
收貨方
第三方 託運單號
索賠公司名稱 起運城市 目的城市
索賠代表人姓名 身份證號碼 保價聲明價值 人民幣 元聯繫方式 傳真 索賠金額 人民幣 元
託運貨物清單 請列明本次發貨人委託我司託運的全部貨物資訊 (若表格行數不夠填寫全部資訊，可另附清單)
損失貨物清單請列明本次託運過程中受損貨物的詳細資訊 (若表格行數不夠填寫全部資訊，可另附清單)
丟失 全部 部分 破損 潮溼 污染
在您的索賠得到解決前 請保留所有包裝及貨物索賠所需檔案 索賠金額不超過3000元提供該索賠申請表、貨損照片和索賠權轉讓書（非發貨人索賠時）。
索賠3000元以上除提供以上三份資料外，還需提供以下所列理賠證明檔案，索賠10000元及以上請提供全部原件資料。請儘快提交對應的檔案。
1.託運書
2.運單
3.簽收單
4.貨物價值證明檔案（商業發票/銷售合同/訂購單等）
5.索賠人身份證複印件
以上資料爲正常索賠應備資料，視案件具體情況，德邦有權要求提供其他相關之證明資料。
本公司授權上述索賠代表人代爲申請理賠、提交理賠資料，確定理賠方案以及簽訂理賠協議書等相關事宜，相應法律風險由我司承擔。
本人/公司茲聲明，上述事實的陳述完全屬實。
簽名蓋章
索賠日期
索賠申請書 篇2
案件登入號：
申請事項
住院醫療( ) 意外醫療( ) 門診醫療( ) 住院安心( ) 死 亡( ) 殘 疾( ) 重 疾( ) 其 它( )
被保險人姓名_________________ 性別_________________ 年齡_________________
身份證號碼 ____________________________ 單位名稱職業____________________________
事故經過__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
事故日期_____________________________________________________________________________________
原因_________________________________________________________________________________________
地點__________________________________
現狀__________________________________
事故是否已通知本公司 □ 是 請註明日期： 年 月 日 □ 否
事故經過(申請人詳細填寫)_____________________________________________________________________________________________________
事故是否報公安/交警/勞動或衛生部門處理 □ 是 (請附材料) □否
事故者如身故，是否已檢驗死因 □ 是 (請附材料) □否
目前是否正在申請或已獲得其它保險公司、社保或第三者的給付及補償， □ 是 □否
若是，請具體說明：___________________________________________________________________________________________________________
申請人姓名_________________
聯繫電話_________________
與被保險人關係_________________
□ 配偶 □本人 □ 父母/子女 □監護人
理賠通知送達地址___________________________________________________
郵編_________________
如屬保險責任，保險金領取方式：
1、銀行轉帳
2 、委託 (單位/個人)
3、自領
開戶銀行_________________
戶名(限申請者本人)_________________
帳號__________________________________
鄭重聲明：
1、 本人保證在理賠申請書上所填寫的內容詳盡確實;
2、 本人同意任何單位或個人均可向XX公司提供與此次理賠申請有關的資料(包括病歷、帳單、司法證明資料等);
3、 本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的後果;
4、 本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任。
投保單位證明：
申請人簽字：
投保單位簽章：
年 月 日
年 月 日
索賠申請書 篇3
申請人xx縣城關農村信用合作社。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人王xx，該社主任。
被申請人河南省xx縣國家稅務局。住所地：xx縣人民路東段。
法定代表人李xx，該局局長。
申請事項
1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強制措施；
2、退還扣繳的全部款項，並賠償相應的利息損失。
事實與理由
被申請人河南省xx縣國家稅務局下屬單位河南省xx縣稅務稽查局於xxx年6月22日作出了（xxx）寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》（以下簡稱“決定書”）。xxx年11月24日，河南省xx縣稅務稽查局透過中國農業銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx年度納稅情況檢查後，在沒有依法送達《稅務行政處罰事項告知書》的情況下，就作出處理決定書，非法剝奪了申請人依法享有的陳述權和申辯權；申請人是在聯社看到該決定書的，該決定書沒有依法向申請人送達，剝奪了申請人法定的行政複議權和起訴權，嚴重違反了法定程序。
2、決定書認定事實不清。申請人xxx年12月底各項貸款餘額爲38759822.84元，減去待處理抵貸資產345585.00元爲 38414237.84元，依財商字（1998）302號文規定，按1％的比例可提384142.38元，減去上年底呆帳準備金餘額271143.31 元，xxx年度應提爲112999.07元，實提154420.00元，多提41420.93元，稅前已自行調整54670.94元，實際少提 13250.01元，而不是決定書認定的多提99749.06元，決定書所寫的70612.78元（後來經聯社據理據法辯解，重新覈定爲65834.38 元，但沒有變更稅務文書），沒有任何事實根據，不應當補繳稅款32917.19元，更不應該繳納所謂的滯納金22082.81元。
3、扣繳行政強制措施行爲違法。被申請人沒有依法向申請人送達《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》，在《稅收通用繳款書》規定限繳日期到期之前，在扣繳手續不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項不一致的情況下，直接從申請人開戶行扣劃，不符合法律關於扣繳稅款的程序規定。
4、行政處罰主體資格違法。《稅收徵管法》明確規定，稅務機關是指稅務局、稅務分局和稅務所，不包括稅務稽查局，雖然稅務總局確認稅務稽查局有行政執法資格，但法律法規卻沒有授予稅務稽查局行政處罰權，以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》，是明顯的行政越權行爲。
綜上所述，被申請人處理決定違反法定程序，認定事實不清，扣繳行政強制措施依據違法、程序違法，超越法定授權，申請人特依據《中華人民共和國行政複議法》的有關規定提出複議申請，請貴局本着“以事實爲根據、以法律爲準繩”的原則，依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強制措施，維護申請人的合法權益。
此致
河南省xxx市國家稅務局
申請人xx縣城關農村信用合作社
二○xx年十二月五日
索賠申請書 篇4
賠償請求人：楊偉，住韶關市湞江南路94號602房。
被請求賠償義務機關：廣東省韶關市湞江區人民法院，韶關市啓明路。
賠償請求人楊偉因與廣州宏偉工程機械有限公司租賃合同糾紛一案，由於韶關市湞江區人民法院在二審期間（20xx年6月16日）向廣州市中級人民法院出具了一份該法院同意宏偉機械公司關於租賃處分本人屬於所有的攤鋪機的證明（主要內容爲：1、同意本人被湞江區法院查封的攤鋪機繼續由宏偉公司租賃，設備閒置期間不計算租金；2、租金由湞江區法院直接收取保全直到達到保全金額爲止（本人與譚湘龍租賃合同糾紛一案，譚湘龍向法院申請的保全金額）；3、設備的維修保養費由宏偉公司負責直至法院拍賣或變賣爲止。）及將宏偉公司交給湞江區法院的部分租金（32500元）退回給該公司，致使廣州市中級人民法院誤認爲宏偉機械公司已付清其應付給本人的所有租金，結果判決駁回本人要求宏偉公司支付剩餘租金的訴訟請求，因此，本人請求韶關市湞江區人民法院賠償因本人該法院的失誤而導致損失的租金8545500元及訴訟費27235元，共計8572735元。
事實與理由：
本人與廣州市宏偉工程機械有限公司於20xx年8月9日簽定機械租賃合同，約定宏偉機械公司租用本人的攤鋪機一臺，租金爲每月75000元，該租賃合同爲雙方的真實意思表示，內容不違反法律、法規的禁止性規定，爲合法有效的合同。宏偉公司就應按合同約定支付租金，現該公司未按時交納租金，已構成違約，本人要求該公司支付所欠租金合法合理，應該得到支援。具體理由如下：
1、《機械租賃合同》並未約定具體的租賃期間，依法應視爲不定期租賃，《合同法》規定不定期租賃合同雙方均有權隨時提出終止合同，合同自終止通知到達被通知方時發生終止效力。自租賃合同簽定後直到宏偉公司將攤鋪機移交到湞江區法院爲止，該公司從未向本人提出過要終止合同，因此，租金的計算時間應自宏偉公司拉走設備的次日（20xx年8月30日）起至其將設備移交給湞江區人民法院時（20xx年10月20日）止，共13個月零20日。現本人只主張13個月的租金，也符合宏偉公司主張的租金應從設備調試完畢後計算（20xx年9月8日開始計算）的要求，因此本人的請求也是合理公道的。
2、根據《民事訴訟法》和《最高人民法院法關於人民法院民事執行中查封、扣押、凍結財產的規定》的相關規定，以及本案的實際情況，湞江區人民法院的查封並未影響到宏偉公司對設備的使用，而且《機械租賃合同》中未約定設備閒置期間，承租人可以不給付租金，因此宏偉公司主張的在設備閒置期間不承擔支付租金的義務是沒有依據的。
3、《民事訴訟法》僅規定“在被執行人未按執行通知履行法律文書確定的義務時，人民法院有權查封、扣押、凍結、拍賣、變賣被執行人應當履行義務部分的財產”，未有規定法院有權進行包括就被查封財產訂立租賃協議在內的任何處分被查封財產的權限，因此，湞江區人民法院對宏偉有限公司在20xx年10月24日提出的租賃請示函作出的同意的意思表示屬於無權（或越權）處分行爲，應視爲無效，而由於湞江區人民法院該行爲導致的本人無法向宏偉公司追討的設備租金應該由湞江區人民法院負責賠償。
綜上所述，希望韶關市湞江區人民法院賠償委員會能對本案重新審查，還本人一個公道。
此致
韶關市湞江區人民法院賠償委員會
附：有關法律文書及證明材料
賠償請求人（簽名或單章）：XX
XX年XX月XX日
索賠申請書 篇5
申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。
被申請賠償義務機關：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。
事實和理由：
20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，後改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進行徵用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機井也在徵用範圍內。（該機井是村民吳清島自費僱傭地質勘測隊工人對水源處進行挖鑽形成機井，併購買電機等飲水設施將該水源引爲日常生活飲用水。）20xx年6月間，由於徵地需要，該機井被徵用，福溪村村委會委派村幹部陳文殿及村民吳家財到吳清島家中與吳清島協商機井補償事宜。經協商，雙方同意村委會對吳清島被徵用的機井補償人民幣9000元，並當場擬立補償協議書一份，吳清島簽名後協議書被陳文殿以村委會存檔爲由帶走。
20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要徵用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會爲了教訓吳清島，僞造材料向南安市公安機關報案，舉報吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機關強行帶走並進行刑事拘留，理由是吳清島於20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機井補償款9000元。事實上20xx年吳清島領取的9000元是村委會與吳清島協商後自願做出的機井徵用補償款，協商當日，吳家財受村委會委派與村幹部陳文殿一同在場，並不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。
申請事項：
南安市公安局於20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪爲由進行錯誤刑事拘留於南安市看所守，並於20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候審監居。致吳清島失去人身自由的權利，無法參與社會日常事務工作，讓吳清島一家失去主要的經濟來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候審監居給吳清島帶來了巨大的經濟損失及精神傷害！根據《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節賠償請求人及賠償義務機關第六條，受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。針對本案賠償事實，吳清島爲本案受害公民，有權向南安市公安局申請賠償。根據《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節第十五條第一款，對沒有犯罪事實或者沒有事實證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償的權利。
吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間爲每日8小時，故每拘留一日應按三日計算共24日，以及取保候審監居361日，兩者共計385日。根據《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務機關）應予正視事實，賠償吳清島誤工損失費每天162.25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽損失費5萬元，南安市公安局應予賠償吳清島總計212466元。
此致
南安市公安局
申請人：xxx
xx年xx月xx日
索賠申請書 篇6
申請人：朱曉偉，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市越秀區廣善街1號403房。
申請事項：請求中國人民保險公司廣州市白雲支公司按照機動車輛保險單的約定向申請人支付車輛損失險與第三者責任險。 事實與理由：
20xx年1月29日18時10分，申請人朱曉偉駕駛粵A4K473號小客車沿着107線由北往南方向行駛，行至107線2289KM+800M時，碰刮同向行駛由右側主車道變線至中間主車道由樑炬清駕駛的粵AA9636號大貨車，隨即造成車輛及花基損壞，大貨車上的乘車人樑汝宏，樑金華受傷的交通事故。
清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：
一、申請人朱曉偉駕車超速行駛，其行爲違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。
二、樑炬清駕車變更車道時未注意安全及讓行，其行爲違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。
三、乘車人樑汝宏，樑金華不負事故責任。事後，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的.結果。申請人爲此支出的事故修理費等相關費用近九萬元，爲傷者墊付了十二萬元的醫療費。事故發生後，申請人向貴司提出車輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理並且作出了車輛零部件詢報價單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書或法院的判決書後，貴司會一併對車輛損失與第三者責任險進行理賠。
貴司的工作人員並強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進行一次理賠，多個理賠項目一併處理。
傷者樑汝宏，樑金華直到20xx年10月才向廣州市白雲區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔樑汝宏285726元，並對總額爲419608元承擔連帶責任；承擔樑金華8498元，並對總額爲12127元承擔連帶責任。隨後申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院於20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔樑汝宏254212元，並對總額爲374588元承擔連帶責任；承擔樑金華8128元，並對總額爲11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位於德政路的營業場所進行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結後再對車輛損失與第三者責任險進行理賠。申請人認爲目前此案已經結案，客觀條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審覈申請人所提交的附件，儘快對申請人作出理賠。
申請人：
二OXX年三月九日
索賠申請書 篇7
賠償請求人：_______________
委託代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務機關全稱）於______年______月______日錯誤做出的______（司法行爲），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償的事實和理由是：_____________________________________
此致
______（賠償義務司法機關全稱）
賠償請求人：______
委託代理人：______
____年____月____日
索賠申請書 篇8
申請人：尹卯文，男、漢族、幹部，1963年1月27日出申請人生，在五寨縣地稅局三岔稅務所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實和理由：在201x年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉HW6699轎車帶領尹卯文、徐世峯去新寨鄉新寨村清查漏管戶，途中由於長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發生車禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峯受重傷。事故發生後，經五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷後立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。
診斷爲：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口脣部、左手背部面板裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合症。於同年10月14日出院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心裏受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院後本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現象，後又經多方醫院檢查，醫生囑託還需繼續休養治療，直到恢復正常爲止。現經忻州人力資源和社會保障局於201x年12月8日作出（201x）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
申請人：尹卯文
20xx年12月25日
索賠申請書 篇9
申請人：XXXX有限公司
住所地：
被申請人：
住所地：
請求事項：
1、被申請人向申請人支付車輛損失保險金209509.13元。
2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
事實與理由：
20xx年5月13日，申請人就公司的混凝土泵車(使用性質：其他非營業車輛)向被申請人公司投保了機動車交通事故責任強制保險單和損失保險。保險單號分別爲:PDZA20xxXX047245和PDAA20XX0612。承保險種爲機動車損失保險、第三者責任險、車上人員責任險(司機(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴展條款(K1)特種車輛固定設備、儀器損壞擴展條款(K2)、不計免率覆蓋A/B/D11.保險期間均爲20xx年X月XX日零時起至2015年X月XX日二十四時止。
20xx年10月06日23時11分許,申請人的司機X駕駛的贛XXX的重型專項作業車，由XXX鎮往XX村方向行駛，行駛至事發地時，撞在了道路旁邊的石墩上，造成車輛損壞的交通事故。經XXX交通管理大隊道路交通事故認定書(簡易程序)，申請人公司的司機XXX承擔此次事故的全部責任。
事發時，申請人公司的負責人一直聯繫被申請人公司，但是被申請人公司一直以各種藉口推脫來到事故現場，後申請人公司無奈，投訴被申請人公司員工，兩個小時後，才陸續來了兩個工作人員，工作人員到達現場後態度相當惡劣，即不積極理解現場情況，也不積極要求申請人公司出具相關的材料。丟下一句：你們公司的車輛屬於自燃引起的交通事故，保險公司不承擔任何的賠償”就走了。
20xx年XX月XX日經江西XXX服務中心的故障檢測分析報告，贛XXXX的混凝土泵車故障現象現象是線路短路導致駕駛室右側燒燬嚴重，故障的原因分析爲：因左側中部保險槓碰撞斷裂，導致上裝線束拉扯斷裂，引起短路燃燒。解決的方案：對燒燬線束及模組等進行更換維修，維修費用共209509.13元。 根據機動車損失險條款中的保險責任，即符合被保險人允許的駕駛人員在使用保險車輛過程中，因火災、爆炸等引起的原因，造成保險車輛的損失，保險人負責賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準駕車型是B2，符合被保險人允許的駕駛人員。
XX市預拌商品混凝土協會價格表明確的表示，混凝土泵車一天營運價格是3000元。於發生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達24天之久，故申請人公司應當承擔申請人公司未能在約定時間履行合同而造成的損失，共72000元。
被申請人公司應承擔申請人支付車輛損失保險金209509.13元，被申請人支付申請人間接損失72000元，共計人民幣281509.13元。
申請人：XX有限公司
20xx年XX月XX日
索賠申請書 篇10
xxx保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學九年級學生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經多方醫治無效，於××××年×月××日死亡。
今委託被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
申請人：×××
時間：