xx鄉(鎮)人民政府(街道辦事處)：
我是 村(居)民委員會的農村居民。前1年本人家庭年人均淨收入爲 元，低於我市(縣)農村低保標準。由於本人家庭收入低生活困難，現申請農村低保保障。
本人作出如下聲明及授權：
1、本人及家庭成員(含共同生活和非共同生活的`家庭成員)瞭解廣西農村低保政策和申請程序及相關要求。
3、本人及家庭成員(含共同生活和非共同生活的家庭成員)所提交的有關材料真實有效，如有虛假，本人將自動放棄申請，且本人及共同生活家庭成員將在一年內不再提出申請。
3、本人授權並配合城區(縣、市)民政部門(居民家庭經濟狀況覈對機構)和鄉(鎮)人民政府(街道辦事處)、村(居)委員會對本人及本人家庭成員(含共同生活和非共同生活的家庭成員)的相關資訊和經濟狀況進行覈查，包括入戶調查。
本人聯繫電話：
本人家庭領取農村低保金帳戶：
開戶銀行：
開戶人姓名：
此致
敬禮!
申請人：本站
xx年xx月xx日