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班級:xx班
姓名:xxx
事由及去向:
離校(班)時間xxxx年xx月xx日xx時xx分
大約所需時間:
家長:xxx
聯繫電話:xxxxxxxxxxx
申請人簽名_______________
年 月 日
(此表由請假學生本人填寫,准假人員留下存檔)