四川建檔立卡貧困證明範文「附表格」

學生姓名

性別

民族

身份證號

戶籍地

**市（州）**縣（市、區）**村 

學生電話

戶主姓名

與戶主關係

戶主電話

就讀學校資訊（由學生填寫）

學校名稱

學校所在地

 **省**市（州）**縣（市、區）

院系名稱

專業名稱

在讀學歷

學制年限

*年制

入學時間

 ****年**月

當前年級

*年級

班級

**級**班

學籍號

銀行帳戶資訊（由學生填寫）

帳戶名

銀行卡號

開戶銀行

申請資助項目資訊（系統自動生成）

項目名稱

所屬年份(學期)

20**-20**學年（20**年*季學期）

資助金額

****元

建檔立卡貧困證明

由申請學生上傳戶籍地村委會、鎮（鄉）人民政府出具的建檔立卡貧困證明（附件3），打印時在此欄中顯示。

學生在校情況證明

由申請學生上傳相關證明材料掃描件（每個上傳檔案大小控制在1M以內），打印時在此欄中顯示。

中職學生需上傳：學籍證明（模版見附件4）；

本專科生需上傳：錄取通知書（新生）或學生證（老生，須加蓋註冊印章）、中央部屬高校或跨省就讀高校教務部門出具的學籍證明。

省內地方屬高校審覈

審覈人姓名：

審覈人職務：

聯繫電話：

****年**月**日

戶籍地縣級扶貧

部門審覈

審覈人姓名：

審覈人職務：

聯繫電話：

****年**月**日

戶籍地縣級教育

部門審覈

審覈人姓名：

審覈人職務：

聯繫電話：

   ****年**月**日

名單公示情況

公示日期：****年**月**日至**月**日

公示結果：○無異議；

○有異議及處理情況：

資金髮放情況

發放日期：

****年**月**日

發放金額：**** 元

學生

姓名

性別

民族

身份證號

監護人

姓名

與學生關係

聯繫電話

身份證號

戶籍地

省       市（州）       縣（市、區）         鎮（鄉）         村

就讀學校資訊（由學校填寫）

學校名稱

學校屬地

     市（州）      縣（市、區）

學籍號

入學時間

    年  月

班級類別

○小班○中班○大班

申請資助項目資訊（由學校填寫）

申請學期

20    年   季學期

資助金額

                       元

銀行帳戶資訊（由學校審覈並填寫）

帳戶名

銀行卡號

開戶銀行

建檔立卡貧困證明

戶籍地村委會證明

證明人簽字：

聯繫電話：     公章

          年  月  日

戶籍地鎮（鄉）人民政府證明

證明人簽字：

聯繫電話：     公章

          年  月  日

戶籍地縣級扶貧部門

審覈證明

證明人簽字：

聯繫電話：     公章

         年  月  日

學生在校情況證明

就讀學校證明

證明人簽字：

聯繫電話：

學校公章

                      年  月  日

就讀地教育主管部門審覈

審覈人簽字：

聯繫電話：

公章

                    年  月  日

公示發放等情況

名單公示情況

公示日期：

  年  月  日至  月  日

公示結果：

○無異議

○有異議及處理情況：

資金髮放情況

發放日期：  年  月  日

發放金額：     元

發放方式：○銀行打卡

○現金髮放

資助資訊錄入系統情況

○已錄入  ○未錄入