學校： 院(系)： 專業班級： 學號：
學生本人基本情況 姓 名 性 別 出生年月 民 族
身份證號 碼 政治面貌 入學前
戶 口 □城鎮 □農村
家 庭
人口數 畢業
學校 個人
特長
孤 殘 □是□否 單 親 □是□否 烈士或優撫對象子女 □是□否
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家庭成員情況 姓名 年齡 與學生
關係 工作(學習)單位 職業 年收入(元) 健康狀況影響家庭經濟
狀況有關資訊 家庭人均年收入 (元)學生本學年已獲資助情況。
家庭遭受自然災害情況： 。家庭遭受突發意外事件： 。
家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。
家庭成員失業情況： 。家庭欠債情況： 。
其他情況： 。
簽章 學生本人 學生家長或監護人 學生家庭所在地鄉鎮或街道民政部門
經辦人簽字：
單位名稱：
(加蓋公章)
年 月 日
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