高等學校家庭經濟困難學生認定申請表
學校：
| 本人基本情況 | 姓 名 | 性 別 | 出生年月 | 民 族 | |||||||||||
| 身份證號碼 | 政治面貌 | 家庭人均 年收入 | 元 | ||||||||||||
| 學 院 | 系 | 專 業 | |||||||||||||
| 年 級 | 班 | 在校聯繫電話 | |||||||||||||
| 學生陳述申請認定理由 | 注：可另附詳細情況說明。 學生簽字： 年 月 日 | ||||||||||||||
| 民主評議 | 推薦檔次 | A.家庭經濟一般困難 □ | 陳述理由 | 評議小組組長簽字： 年 月 日 | | ||||||||||
| B.家庭經濟困難 □ | |||||||||||||||
| C.家庭經濟特殊困難 □ | |||||||||||||||
| D.家庭經濟不困難□ | |||||||||||||||
| 認定決定 | 院（系）意見 | 經評議小組推薦、本院（系）認真審覈後， □ 同意評議小組意見。 □ 不同意評議小組意見。調整爲 。 工作組組長簽字： 年 月 日 | 學校學生資助管理機構意見 | 經學生所在院（系）提請，本機構認真核實， □ 同意工作組和評議小組意見。 □ 不同意工作組和評議小組意見。調整爲： 。 負責人簽字： 年 月 日 （加蓋部門公章） | |||||||||||