圖書館：
我科室 同志前去辦理北大醫院圖書館借閱卡，該卡可在北京大學圖書館、醫學部圖書館和本院圖書館內通用。該同志能遵守北京大學圖書館、醫學部圖書館和本院圖書館的各項規章制度。我單位願意協助圖書館做好該同志所借書刊的催還工作，遇到該同志調離、出國或其它情況時，我單位負責追回所借書刊。發生書刊過期、丟失、污損、找不到本人時，我科室願承擔全部責任，接受北京大學圖書館、醫學部圖書館和本院圖書館按章做出的處罰。 辦證人所在科室：
辦證人科室電話：
辦證人職業/職稱：
科室（蓋章）：
科室負責人（簽字）： 科室電話：