工程項目名稱：
工程地點：
甲方（建設單位）：
地址：
法定代表人（委託代理人）：
乙方（施工單位）：
法定代表人（委託代理人）:
地址：
丙方（安全文明費專用帳戶銀行）：
地址：
法定代表人（委託代理人）：
丁方（建設工程安全生產監督機構）：
湖南省住房和城鄉建設廳 監製
根據《關於進一步加強我省建築工程安全防護文明施工措施費使用管理的通知》（湘建建?2010?111號）規定，（以下簡稱“甲方”）、（以下簡稱“乙方”）、（以下簡稱“丙方”）、 （以下簡稱“丁方”）四方在協商一致的基礎上，就 工程安全防護文明施工措施費（以下簡稱“安全文明費”）支付事宜訂立本協議，並嚴格遵照執行。
第一條 乙方必須在建設工程辦理安全受監手續時，在丙方開設建築工程安全文明費專用帳戶（以下簡稱“專用帳戶”），該帳戶內專項資金只能用於建築工程施工現場安全防護及文明施工。
第二條 乙方在丙方開設專用帳戶時應如實提供以下資料：
（一）營業執照（正本）、機構代碼證（正本）、資質證書、稅務登記證等；
（二）存款人的基本存款帳戶開戶登記證以及相應的證明檔案，包括項目中標通知書、已備案的.施工合同、主管部門批文、 、等；
（三）法定代表人的身份證或委託代理人的身份證及委託書。
第三條 甲方必須按檔案要求及施工合同約定，分階段提前一個月足額存入安全文明費，並將情況及時向丁方報告。
第四條 乙方在從專用帳戶支取安全文明費時，必須先向丁方提出支取申請，由丁方根據施工現場施工安全質量標準化適時評價情況簽署支取意見後，再向丙方申請支取。
第五條 丙方應根據丁方的支取意見，透過專用帳戶，將安全文明費劃到乙方的基本帳戶或其項目帳戶。
第六條 甲方如未及時向乙方專用帳戶存入安全文明費，乙方應書面通知甲方，並報告丁方。甲方接到乙方的書面通知後，應及時組織資金足額存入乙
方的專用帳戶。若甲方未按期足額存入資金的，乙方有權採取停止施工等措施，且所造成的後果由甲方承擔。
第七條 丁方應定期對專用帳戶安全文明費存撥情況進行檢查，丙方應予配合。
第八條 丙方要對專用帳戶資金的支出進行嚴格監督，發現乙方有挪用或其他不法行爲的，應立即停止劃轉款項，並及時向丁方報告。
第九條 甲、乙、丙三方不得以任何形式串通，動用專用帳戶資金用於其他開支。
第十條 丁方應嚴格監督甲、乙、丙三方按本協議履行各自義務。
第十一條 乙方不得利用專用帳戶規避其它法律責任。
第十二條 丙方有下列情形之一的，由丁方及時告知，情節嚴重的，丁方可撤消乙方在丙方開立的專用帳戶，並會同當地人民銀行、銀監局等部門依法進行處理：
（一）不及時劃撥安全文明費的；
（二）不按協議約定履行相關義務的；
（三）監督不力，致使專用帳戶資金挪爲他用的；
（四）與甲、乙方合謀違反本協議約定的；
（五）其他違反本協議約定內容的。
第十三條 丙方遇到法院凍結、劃撥專用帳戶資金時，應告知法院辦案工作人員該帳戶的性質，並及時通知丁方，必要時由丁方會同相關人民法院協調處理。
第十四條 四方約定的其他內容：
第十五條 乙方已經完成施工合同約定的工程任務，經甲方書面同意並經丁方確認後，可結清專用帳戶餘額，做好專用帳戶銷戶，本協議關係終止。
第十六條 本協議自四方簽字並蓋章後生效。
附件一：建設工程安全防護文明施工措施費項目清單
附件二：乙方安全防護、文明施工措施費用支取申請表
甲方（公章）： 乙方（公章）：
法定代表人（委託代理人）： 法定代表人（委託代理人）： 年 月 日 年 月 日
丙方（公章）： 丁方（公章）：
法定代表人（委託代理人）：
年 月 日 年 月 日