| 姓名 | 性別 | 男 | 出生日期 | |||||
| 學校 | 擔任學校職務 | |||||||
| 教育時間 | 現任班級職務 | |||||||
| 居住、戶籍地址 | ||||||||
| 郵政 編碼 | 家庭電話 | |||||||
| 家庭成員 | 姓名 | 畢業學校 及學歷 | 工作單位 | 職務 | 手機 | |||
| 父親 | ||||||||
| 母親 | ||||||||
| 興趣愛好 | 圍棋、游泳、畫畫、葫蘆絲等 | |||||||
| 序號 | 活 動 名 稱 | 獲獎情況（證書） |
| 1 | “愛滿天下杯”第五屆全國中小學創意作文大賽 | |
| 2 | 上海市通用外語等級考試（少兒英語口語） | |
| 3 | 圍 棋 | |
| 4 | 跆 拳 道 | |
| 5 | 軟 筆 書 法 | |
| 6 | 上海市中小學英語學業水平考試 | |
| 7 | 上海市中小學寫字學業水平考試 | |
| 8 | 校“我的校園”作文競賽 | |
| 9 | 校教育月活動（數學學科） | |
| 10 | 年級數學學科計算機小能手活動 | |
| 11 | 年級數學學科購物活動 | |
| 12 | 校教育月活動（語文學科） | |
| 13 | 寒 假 活 動 | |
| 14 | 年級短繩競賽 | |
| 15 | 校運動會呼啦圈競賽 | |
| 16 | 年級跳遠比賽 | |
| 17 | 校教學月活動（短繩競賽） |