安全責任自負承諾書

________，性別____，______年__月__日出生，籍貫______，系xx大學______級

____________專業_________（單位/國家）進行_________（實習/出國學習）。  實習/出國學習時間從_____年___月___日至_____年___月___日結束。該生離校期間如發

生意外事故，自行承擔責任及費用。本人簽字：

導師簽字：

學院負責人簽字：_____________學院

(加蓋公章)

年 月 日