XX環保局：
爲進一步提高環保自律意識，切實擔負起環保社會責任，變被動治污爲主動防治，變末端治理爲預防爲主，變環保部門的'監管爲我們的自住行爲，我院鄭重承諾：
一、嚴格遵守環境保護法律、法規和規章的有關規定，誠實守法；
二、建立健全的污水處理排放制度、職責，責任落實到人；
三、保障醫院污水處理措施正常運轉，確保污染物達標排放，主動消減污染物排放總量，實現污染物排放總量控制目標；
四、合法排污，不設定暗管、暗釦，不偷排、直排廢水。
五、如違背上述承諾，自願承擔由此引起的法律責任，接受環保部門的處罰。
承諾單位（蓋章）：
法 人（簽字）：